Les thérapies ciblées et les anticorps anti-PD1 ont bouleversé la prise en charge du mélanome avancé. L’association de ces approches s’avère prometteuse mais potentiellement toxique en phase II. Des essais cliniques de phase III sont en cours. Nous présentons les résultats de l’association d’un anti-PD1 à un anti-BRAF chez 9 patients atteints de mélanome métastatique et traités en vie réelle.

Étude observationnelle rétrospective monocentrique à partir d’une cohorte de patients suivis pour mélanome métastatique muté BRAF.

Neuf patients ont reçu une association d’anti-PD1 (pembrolizumab n=8, nivolumab n=1) et de thérapie ciblée (dabrafénib n=9). Cette association était instaurée chez des patients ayant un mélanome agressif (plus de 3 sites métastatiques et/ou métastases cérébrales), après une ligne antérieure par thérapies ciblées (TC), soit pour apparition de métastases cérébrales multiples (n=6) avec bon contrôle extracranien sous TC, soit pour effets indésirables (EI) de grades 3–4 attribué à l’anti-MEK ou l’association (n=5). Les LDH étaient élevées chez 3 patients. La durée médiane de traitement était de 5 mois (2,5–28 mois), le traitement est en cours chez 4 patients. Le taux de réponse était de 55 % (3 RC, 2 RP). Trois des 6 patients présentant une progression cérébrale à l’initiation de l’association anti-PD1 et anti-BRAF avaient une stabilisation ou une réponse partielle. Un seul patient présentait un EI de grade 3 (fièvre grade 3) ayant motivé une diminution de posologie du dabrafénib. Aucun des EI de grade 3/4 survenu sous bithérapie ciblée n’a récidivé sous l’association anti-PD1 et anti-BRAF (Annexe A).

Aucun des patients de l’étude n’avait reçu un anti-PD1 seul au préalable. La décision d’associer d’emblée un anti-BRAF à un anti-PD1 reposait sur la progression cérébrale rapide ou d’un EI empêchant la poursuite de l’association d’anti-BRAF et MEK, et la bonne réponse initiale à la thérapie ciblée. L’objectif des nouvelles associations thérapeutiques par immunothérapie et TC est d’obtenir une réponse tumorale rapide et prolongée. La fréquence rapportée des EI de grade 3/4 sous anti-PD1 seuls est de 9 à 14 % pour le nivolumab et 10 à 14 % pour le pembrolizumab, et celle sous dabrafénib+tramétinib (D+T) de 52 %. Les données préliminaires de l’étude Keynote-022 (pembrolizumab+D+T) rapportent des EI de grade 3/4 chez 73 % des patients, les EI immuno-médiés étaient tous de grade<3. Dans notre série la tolérance semblait bonne, sans arrêt de traitement pour toxicité.

L’association d’un anti-BRAF à un anti-PD1 semble être une ligne thérapeutique efficace et bien tolérée chez les patients ayant un mélanome muté BRAF avec toxicité sévère ou échappement sous bithérapie ciblée.